Медицинская справка

Медицинская справка
на школьника, отъезжающего в детский оздоровительный лагерь

Фамилия, Имя ребенка ______________________________  Дата рождения ___________
Домашний адрес  ____________________________________________________________
(область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
Дом. телефон ______________ Школа № _____ Класс _____  Район  _________________
Детская поликлиника №  ______  Район _________________________________________
Краткие сведения из анамнеза:
Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш, эпид.

паротит, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, дизентерия  ________________
Прочие заболевания ________________________________________________________
Травмы, операции ___________________________________________________________
Аллергоанамнез ____________________________________________________________
Результаты последней диспансеризации:
ЛОР _______________________________________________________________________
Невропатолог _______________________________________________________________
Офтальмолог_______________________________________________________________
Хирург _____________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете _______________________________________________
Проведенные профпрививки (с указанием даты последней) и биопробы (две последние):
АДС-М (АД-М)       RV           0,5 мл серия № ___________            дата: _____________
ЖКВ                        RV           0,5 мл серия № ___________            дата: _____________
ЖПВ                       RV           0,5 мл серия № ___________            дата: _____________
ОПВ                       RV           0,2 мл серия № ___________            дата: _____________
ВСG (ВСG-М)       V             0,05 мл серия № ___________          дата: _____________
RМ с 2 ТЕ                              papula ______ мм                      areola _____ мм  дата: _______
RМ с 2 ТЕ              papula ______ мм        areola _____ мм           дата: _____________
Карантин в школе ___________________________________________________________
Карантин в классе  ___________________________________________________________
(по какому заболеванию и с какого числа)
Заключение и рекомендация педиатра:
Диагноз ________________________________________________ Гр. здоровья ________
Физкультурная группа _______ Физическое развитие _____________________ Ped _____
Режим ________________________________ Диета _______________________________

М.П.                                                       Дата «______» ___________________ 2010 г.

Подпись врача _____________________
Заполняется врачом детского оздоровительного лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в лагере _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными: ___________________________________________
___________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в лагере:

                                                                     Дата «_______» ____________________  2010 г.

                  М.П.                                                      
Подпись врача ___________________

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

ВНИМАНИЮ РОДИТЕЛЕЙ!

Проверьте правильность оформления документа. Все пункты должны быть соответствующим образом заполнены и заверены подписью врача и треугольным штампом лечебного учреждения или круглой печатью школы. В противном случае справка является недействительной и Ваш ребенок в ДОЛ не принимается!